Hiermit melde ich mich verbindlich zur 3.Korsikafreizeit 2003 (12.08.2003-29.08.2003) an.

Ich mchte im Nachtrupp mitfahren

Anrede

Vorname  

Name       

Strasse     

PLZ              Wohnort  

Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

Telefon    

Ich erkenne die auf der Seite hinterlegten Reisebedingungen an und versichere, dass ich keine ansteckenden Krankheiten habe.

Ich bin Krankenversichert bei: 

Im Reisepreis ist aus Versicherungstechnischen Grnden der DLRG Beitrag fr 2003 bereits enthalten.

Ich bin Mitglied der Ortsgruppe Bersenbrck (bitte den Mitgliedsbeitrag zurckerstatten)

Ich bin Mitglied der Ortsgruppe ( und erhalte nach Vorlage einer Mitgliedsbescheinigung den Beitrag zurck erstattet)

 

Mathias Vossbrink
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Gendert am: 13.03.03